hacizde polis istemi

……….. EMNİYET AMİRLİĞİ'NE

İLGİ : …….. İcra Müdürlüğünün ……./…Esas sayılı takip dosyasından yapılacak haciz.

Alacaklı ……….. tarafından borçlu ………….. aleyhine dairemiz ……../…esas numaralı takip dosyasından başlatılan icra takibi nedeniyle alacağın temini için borçlunun aşağıda yazılı adresinde ve iş yerinde menkul mallarının haczi yapılacağından gerektiğinde borçluya zor kullanılması bakımından İcra ve İflas Kanununun 81. maddesi gereğince refakate yeteri kadar polis memuru verilmesi rica olunur.

……/……/…..

İcra Müdürü

NOT : Borçlu : …
Ev Adresi  : ……… Mahallesi ……… No: 32/8 …..
İş Adresi   :  …….. Mahallesi ………. …..çarşı No: …..