hükümlü hakkında ilamın infazı

……….. CUMHURİYET BAŞSAVCILIĞI'NA

İLGİ : ………. Cumhuriyet Başsavcılığı ……../… Esas Sayılı Dosyası

Aşağıda açık kimliği, cezasını veren Mahkemesi, cezanın nevi belirtilen hükümlünün takibi ile, bulunduğunda, ilamın infazı ile iadesi ve neticenin bildirilmesi rica olunur.

……/……/…..…

Cumhuriyet Başsavcısı

Adı-Soyadı : .
Baba Adı : .
Ana Adı : .
Doğum Tarihi : .
Doğum Yeri : .
Mahkemesi : .
Karar Tarihi : .
Esas No : .
Karar No : .
Cezanın Türü : .