....
Sayı :
.... İcra Müdürlüğüne
Alacak Miktarı : .... TL.
Yukarıda kayıt edilen alacağın temini tahsil için borçlunun kabili haciz menkul ve gayrimenkul malları ile üçüncü kişilerdeki hak ve alacaklarının borca kafi miktarının ihtiyaten haczi ve muhafazasına .... Mahkemesi'nin .... tarihli ve ............... sayılı kararı ile karar verilmiştir. Lüzumlu haciz masrafı alacakalısı tarafından Müdürlüğümüze tediye edilecektir.
Karar dairesinde haczin tatbiki ile tanzim edilecek zabıt varakası suretinin gönderilmesi ve yapılan masrafın alacağa ilave edilmek üzere miktarının bildirilmesi rica olunur.
İcra Müdür Yrd.
