....
.... İcra Müdürlüğüne
Dosya No : ....
Alacaklı : ....
Vekil/leri : Av. ....
....
Borçlu/lar : ....
....
Borç Miktarı : .... TL .
.... Mahkemesi'nin ................ Esas, ............... Karar sayılı ve .... tarihli kararıyla, borçlu/ların taşınır, taşınmaz mallarıyla, üçüncü şahıslardaki hak ve alacaklarının ihtiyaten haczi hususunda verilen karara bağlı olarak alacaklı vekilinin talebi gibi borçlunun aşağıda tapu kaydı belirtilen taşınmaz mallarının ihtiyaten haczine karar verilmiştir. Karar gereğince işlem yapılarak, neticeden Müdürlüğümüze bilgi verilmesi rica olunur.
İcra Müdür Yrd.
Taşınmazın Tapu Kaydı :
Haciz gideri mahallinde ödenecektir.
