T.C.
...................................İcra Dairesi
Dosya No :....................................
H A C İ Z T U T A N A Ğ I
Alacaklının ve varsa vekilinin veya .................................................................................
temsilcisinin adı ve soyadı : .................................................................................
Borçlunun ve varsa vekilinin veya .................................................................................
temsilcisinin adı ve soyadı : .................................................................................
Haczin hangi gün ve saatte ve nerede .................................................................................
ve kimin huzurunda yapıldığı : .................................................................................
Alacağın miktarı : .................................................................................
Haciz edilen mallar ve takdir edilen .................................................................................
kıymetler (*) : .................................................................................
Lira . Kuruş Adet Cinsi .
..................... ........................... .................. .................... ......................... ............
..................... ........................... .................. .................... ......................... ............
..................... ........................... .................. .................... ......................... ............
..................... ........................... .................. .................... ......................... ............
..................... ........................... .................. .................... ......................... ............
..................... ........................... .................. .................... ......................... ............
..................... ........................... .................. .................... ......................... ............
..................... ........................... .................. .................... ......................... ............
TOPLAM
Kıymeti takdir eden bilirkişinin adı, soyadı, .................................................................................
mesleği ve adresi : .................................................................................
Bilirkişiye takdir edilen ücret miktarı : .................................................................................
Yeni alacaklıların iştirak ve bu yüzden .................................................................................
ilâve suretiyle yapılan yeni hacizler : .................................................................................
Borçlunun ve üçüncü kişilerin iddiaları : .................................................................................
Yedieminin adı, soyadı ve yerleşim yerin- .................................................................................
deki adresi kendisine takdir edilen ücreti, .................................................................................
edilmemişse sebebi : .................................................................................
Haciz taşınmaza ilişkin ise cinsi, niteliği, .................................................................................
sınırları, kıymeti ve gerekli diğer hususlar : ................................................................................
İcra Müdürü Alacaklı veya Vekili Borçlu veya Vekili Yediemin
Mühür ve İmza veya Temsilcisi veya Temsilcisi
