T.C.
İcra Dairesi (Hâkimliği)
Dosya No :....................................
HARÇ TAHSİL MÜZEKKERESİ
Yükümlünün adı, soyadı : ..........................................................................................................
...........................................................................................................
Yükümlünün son yerleşim ............................................................................................................
yerindeki adresi : ..........................................................................................................
Harcın kesinleştiği tarih : ..........................................................................................................
________________________ __________________________
Lira Kuruş
Harcın türü ve niteliği ..........................................................................................................
miktarı : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
T o p l a m ______________________ __________________
...................................Defterdarlığına
....................................Malmüdürlüğüne
Yukarıda adı, soyadı ve yerleşim yerindeki adresi yazılı mükellefin ve mükellef bulunduğu .................lira ................. krş. harcın, Harçlar Kanununun 130 uncu maddesi gereğince tahsili rica olunur.
(492 Sayılı K. m. 28, 130)
........./......./...........
İcra Müdürü Hâkim
Mühür ve İmza Mühür ve İmza
