T.C.
.İCRA MÜDÜRLÜĞÜ
DOSYA NO:......./.....
BORÇ ÖDEMEDEN ACİZ BELGESİ
1- Alacaklının adı, soyadı
ve ikametgahı :
2- Borçlunun adı, soyadı ve
ikametgahı :
3- Takibin hangi yolla
yapıldığı :
4- Yapılan işlemin sonucu :
5- Alacak (faiz ve masraf)
miktarı :
6- Aciz belgesinin ne miktar
alacak için verildiği
ve yasal dayanağı :
7- Takip iflas yolu ile
yapılmakta ise müflisin
alacağı kabul veya
reddettiği :
İşbu borç ödemeden aciz belgesi İcra İflas Kanununun 143 ve 251. maddeleri gereğince alacaklı ...............................................................................ne verilmiştir......../......./...........
(İ.İ.K 143;251 ) İCRA MÜDÜRLÜĞÜ
Mühür ve İmza
