T.C.
………………………………….
.....…... İCRA MÜDÜRLÜĞÜ
......................../..................................
Alacaklı Vekili ..................., Ödeme emrinin borçluya tebliğ edilemediği ve borçlunun adresinin aynı olması gerekçeleri ile tebligat kanunu 35. maddesine göre ödeme emrinin tebliğ edilmesini talep etti .
. ……/ ……/ .........
......../......../...............
Alacaklı veya Vekilinin
İmzası