hükümlü hakkında ilamın infazı ve tahliye

……… CEZAEVİ MÜDÜRLÜĞÜNE

İLGİ : …….Cumhuriyet Başsavcılığı …../… Esas Sayılı Dosyası

Aşağıda açık kimliği, cezasını veren Mahkemesi, cezanın nevi belirtilen hükümlünün ekli müddetnameye göre ilamın infazı ve …./…/….. tarihinde tahliye edilerek evrakın iadesi rica olunur.

……/……/…

Cumhuriyet Başsavcısı

Adı-Soyadı : .
Baba Adı : .
Ana Adı : .
Doğum Tarihi : .
Doğum Yeri :.
Mahkemesi : .
Karar Tarihi : .
Esas No : .
Karar No : .
Cezanın Türü : .

NOT : Müddetname ekte sunulmuştur.