hükümlünün salıverilmesi

…………. CEZAEVİ MÜDÜRLÜĞÜNE

İLGİ : ……Cumhuriyet Başsavcılığı ……./… Esas Sayılı Dosyası

Aşağıda açık kimliği, cezasını veren Mahkemesi, cezanın nevi belirtilen Cezaeviniz hükümlüsü hakkında mahkemeden alınan tahliye evrakı ilişikte gönderilmiştir.
Adı geçen başka suçtan hükümlü veya tutuklu olmadığı takdirde …./…/……. tarihinde salıverilerek infaz evrakının iadesi rica olunur.

……/……/……..

Cumhuriyet Başsavcısı

Adı-Soyadı : ..
Baba Adı : .
Ana Adı : .
Doğum Tarihi : .
Doğum Yeri : .
Mahkemesi : .
Karar Tarihi : .
Esas No : .
Karar No : .
Cezanın Türü : .

NOT : Tahliye evrakı ekte sunulmuştur.