tüketici sorunları hakem heyetine başvuru dilekçesi

.........................      KAYMAKAMLIĞINA
(Tüketici Sorunları Hakem Heyeti Başkanlığı)


Davacı(Şikayet Eden)
Adresi : ............................................................................................
 ........................................................................................................

Tel / Faks (varsa) : .............................. / ..............................

Davalı(Şikayet edilen)
Adresi : ............................................................................................

Şikayetin  
Parasal Değeri : ................................YTL.

Dava(Şikayet)Konusu : .............................................................................................................
(Ayıplı mal / hizmet )

OLAY :  .....................................................................................................
(Şikayetin açıklaması)