T.C
.......................... İcra Müdürlüğü
Dosya No : ...........................
İSTİHKAK İDDİASININ BİLDİRİLMESİNE İLİŞKİN BELGE
1-Alacaklının adı, soyadı, TC Kimlik Numarası ve yerleşim yerindeki adresi :
2-Borçlunun adı, soyadı, TC Kimlik Numarası ve yerleşim yerindeki adresi :
3-Üçüncü şahsın adı, soyadı ve yerleşim yerindeki adresi :
4-İstihkak beyan eden kişinin adı, soyadı, TC Kimlik Numarası ve yerleşim
yerindeki adresi :
5-İstihkak beyanı üzerine kime ihbar yapıldığı :
6-İstihkak konusu malın neden ibaret olduğu :
İşbu kağıdın tebliği tarihinden itibaren (3) gün içinde istihkak iddiasına karşı itiraz etmediğiniz takdirde İcra ve İflas Kanununun 96 ve 150/g maddeleri gereğince istihkak iddiasını kabul etmiş sayılacağınız tebliğ olunur.
(İİK m.86, 96, 150/g)
..../..../.........
İcra Müdürü
Mühür ve imza
