NÖBETÇİ AİLE MAHKEMESİ HAKİMLİĞİ’NE
...........................
DAVACI :Ad-Soyad-Adres (Tc Kimlik No:)
DAVALI :Ad-Soyad-Adres (Tc Kimlik No:)
DAVA :Boşandığım Eşimin Soyadını Kullanma İzni
AÇIKLAMA :Davalı ile …… Aile Mahkemesinin …./….. Esas …/….. karar sayılı ilamı ile boşandık. Karar kesinleşmiştir.
Senelerce evlilik soyadımı kullandığım için resmi kurumlarda sorunlar yaşamaktayım. Ayrıca çevre tarafından da o soyad ile tanındığımdan sorunlar çıkmaktadır. Davalı ile konuştum. Soyadını kullanmama o da müsaade etmektedir.
DELİLLER :TMK 173/2 maddesi, nüfus kaydı, tanık beyanları ve her türlü yasal delil
SONUÇ :Talebim doğrultusunda boşandığım eşimin soyadı olan ….. soyadını kullanmama izin verilmesini, yargılama giderlerinin üzerimde bırakılmasına karar verilmesini arz ve talep ederim.
..../..../.....
DAVACI
PROTOKOL
1-Taraflar karşılıklı olarak anlaşmalı olarak boşanmayı kabul ederler.
2-Ortak çocuk …… doğumlu ……’nun velayeti davacı anneye verilecektir.
3-Şahsi münasebet konusunu mahkemenin takdirine bırakıyoruz.
4-Birbirimizden karşılıklı olarak nafaka, tazminat, ev eşyası, masraf ve çocuk için de nafaka talebimiz yoktur.
İşbu 4 maddeden oluşan protokol tarafların serbest iradesi ile birlikte imza altına alınmıştır.
...../............/.......
Davacı Davalı
