T.C.
.....İcra Müdürlüğü
Dosya no :
Kıymetli Evrak ve Değerli Şeylerin ALINDI MAKBUZU
1- Esas defter no. :
2- Makbuz no. :
3- Teslim edenin adı, soyadı :
4- Teslim Alınan Şeyin
Takdir edilen kıymeti :
5- Cinsi ve evsafı Miktarı Lira Krş. :
Yukarıda cins ve miktarı yazılı ..............................kalem ayniyat alınmıştır.
Teslim eden İmza İcra Müdürü
Mühür ve imza
