T.C.
...................... İcra Dairesi
Dosya No : ........................
KIYMETLİ EVRAK VE DEĞERLİ ŞEYLERİN ALINDI MAKBUZU
| Esas defter No : | ........................................... | Makbuz No : | ................................. |
Teslim edenin adı, soyadı ................................................................................
Kıymetli evrak ve değerli şeylerin kaydına ilişkin defter numarası: ....................................
Teslim alınan şeyin
Takdir edilen kıymeti
Cinsi ve niteliği Miktarı Lira Kuruş
................................................ ..................... ................................
................................................ ..................... ................................ ................................................ ..................... ................................ ................................................ ..................... ................................ ................................................ ..................... ................................ ................................................ ..................... ................................ ................................................ ..................... ................................ ................................................ ..................... ................................ ................................................ ..................... ................................ ................................................ ..................... ................................ ................................................ ..................... ................................ ................................................ ..................... ................................ ................................................ ..................... ................................ ................................................ ..................... ................................ ................................................ ..................... ................................
Yukarda cins ve miktarı yazılı ......................................................................................
kalem ayniyat alınmıştır.
......./....../.........
Teslim edenin adı,soyadı İcra Müdürü veya Yrd.
Adı, soyadı
Mühür ve İmza
