…………. İCRA MÜDÜRLÜĞÜ'NE
İLGİ : Müdürlüğünüzün ………./… Esas sayılı takip dosyasından gönderilen talimat yazınız
Alacaklı : ……………. Bankası AŞ.
Vekili : Av. ………….
Borçlu : …………... ………. Mahallesi ……... Sokak No: .
Borç Miktarı : ……………..TL.-
Yukarıda adresi yazılı borçlunun işbu borcundan dolayı menkul ve gayrimenkul mallarından borca yeterinin haczi ile muhafaza altına alınmasına karar verilmiştir. Gerekli Masraflar mahallinde tediye olunacaktır;
Karar gereğinin yerine getirilmesiyle neticeden bilgi verilmesi rica olunur.
……/……/…….
İcra Müdürü