……….. SULH CEZA HAKİMLİĞİ'NE
Hırsızlık suçundan sanık ……………….'nın ………. Devlet Hastanesi sinir hastalıkları uzmanının …../…./…… tarih ve ………/…sayılı raporun ile müşahede altına alınmasına lüzum görülmüş olduğundan Ceza Muhakemeleri Usul Kanununun 74. maddesi gereğince sanığın Adli Tıp Müessesesinde müşahede altına alınmasına karar verilmesi talep olunur.
……/……/…..
Cumhuriyet Başsavcısı
