……………. ASLİYE HUKUK HAKİMLİĞİ'NE
ADLİ YARDIM
TALEP EDEN
(DAVACI) :
DAVALI :
DAVA KONUSU : Yoksulluk nedeniyle adli yardım talebidir.
OLAYLAR :
1. Davalı …………..nin, ... katta bulunan evinin balkonundaki çiçek saksıları yoldan geçmekte olduğum sırada üzerime düşerek yaralanmama sebep olmuştur.
2. Olay sırasında bayılarak yol üzerine düştüğümden yoldan geçen …………… plaka numaralı ticari taksi ayaklarımın üzerinden geçerek felç olmama neden olmuştur.
3. Bu olaylar nedeniyle kaldırıldığım Numune hastanesinde üç defa geçirdiğim ameliyat ve diğer tedavi masrafları olarak ……………….. (……………………) Lira para ödedim. Sahip olduğum ayakkabı imalathanesi hastanede kaldığım süre olan …. ay boyunca kapalı kalmıştır. Ayrıca, felç olmamdan dolayı eskisi gibi iş yapabilme kabiliyetim kalmamıştır.
4. Trafik kazası dolayısıyla ………………….. (………………………) Lira maddi, ……………………… (…………………..) Lira manevi tazminat talebiyle dava açmak istiyorum. Ancak, felç olmamdan ve son ..aydır imalathanemin kapalı kalmasından dolayı bu davaları açmam için gerekli olan harç ve giderleri ödemeye ve bir avukat tutmaya maddi durumum elverişli değildir.
5. Hukuk Muhakemeleri Kanunun m. 334 Md. uyarınca yoksul olduğuma ve yargılama giderlerini karşılayamayacak durumda olduğuma ilişkin Yenimahalle muhtarlığından da yoksulluk belgesi almış bulunmaktayım. Yoksulluk belgesi ekte sunulmuştur.
HUKUKİ SEBEPLER : Hukuk Muhakemeleri Kanunu m. 334 Md., İlgili sair mevzuat.
SUBUT DELİLLER : Numune hastanesinden almış olduğum raporlar ve hastaneye yapmış olduğum ödemelere ilişkin faturalar, muhtarlıktan alınan yoksullu belgesi, tanık ve ilgili her türlü hukuki deliller.
SONUÇ ve TALEP : Yukarıda saydığımız nedenlerle HMK. m. 334 Md. hükümlerine göre, adli yardım müessesesinden yaralanmam için gereğinin yapılmasını saygılarımla arz ve talep ederim.
……/……/....…
Davacı
EK:
1.) Yoksulluk belgesi
2.) Hastane raporları ve faturalar
