……….. MAHKEMELER VEZNESİ MÜDÜRLÜĞÜ'NE
İLGİ : ……… Asliye Hukuk Hakimliğinin ……../…Esas
Davacı tarafından ………. mahkemeleri veznesine …/…../…… tarih ve …/……… nolu makbuzla yatırılan ………… TL.- dava harcından …………….. TL.- nin iadesine karar verildiğinden; söz konusu harcın hangi tarihte ve makbuz numarası ile Defterdarlık Muhasebe Müdürlüğüne intikal ettirildiğinin bildirilmesi rica olunur
……/……/….
Hakim